[наименование суда, в который
подается исковое заявление]
Истец: [Ф. И. О. истца]
[его место жительства]
Ответчик: [наименование ответчика -
медицинского учреждения]
[его место нахождения]
Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
[В описательной части искового заявления подробно описать случай оказания неквалифицированной медицинской помощи с указанием даты случившегося, наименования медицинского учреждения, в котором оказывались медицинские услуги, и фамилий конкретных медицинских работников, врачебная небрежность которых явилась причиной причиненного вреда]
Работниками Ответчика при проведении медицинской процедуры были допущены нарушения: [вписать нужное].
Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].
Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние].
В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы,
вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей.
Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок (доход) в размере [значение] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок (доход) до повреждения здоровья составлял [значение] рублей.
Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.].
На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1099 Гражданского кодекса РФ, статьями 30, 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1, статьями 14, 15 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", прошу:
1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [значение] рублей, из них [значение] рублей, неполученный заработок (доход) и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [значение] рублей.
2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).
3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.
4. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.
5. Справка о среднемесячной заработной плате (иное подтверждение дохода).
6. Расчет взыскиваемой суммы.
[подпись] /[Ф. И. О.]/
[число, месяц, год]
подается исковое заявление]
Истец: [Ф. И. О. истца]
[его место жительства]
Ответчик: [наименование ответчика -
медицинского учреждения]
[его место нахождения]
Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
[В описательной части искового заявления подробно описать случай оказания неквалифицированной медицинской помощи с указанием даты случившегося, наименования медицинского учреждения, в котором оказывались медицинские услуги, и фамилий конкретных медицинских работников, врачебная небрежность которых явилась причиной причиненного вреда]
Работниками Ответчика при проведении медицинской процедуры были допущены нарушения: [вписать нужное].
Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].
Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние].
В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы,
вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей.
Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок (доход) в размере [значение] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок (доход) до повреждения здоровья составлял [значение] рублей.
Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.].
На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1099 Гражданского кодекса РФ, статьями 30, 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1, статьями 14, 15 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", прошу:
1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [значение] рублей, из них [значение] рублей, неполученный заработок (доход) и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [значение] рублей.
2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).
3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.
4. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.
5. Справка о среднемесячной заработной плате (иное подтверждение дохода).
6. Расчет взыскиваемой суммы.
[подпись] /[Ф. И. О.]/
[число, месяц, год]
