[наименование суда, в который
подается исковое заявление]
Истец: [Ф. И. О. истца]
[его место жительства]
Ответчик: [наименование ответчика -
медицинского учреждения]
[его место нахождения]
Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении убытков и компенсации морального вреда
[Число, месяц, год] в [наименование медицинского учреждения] моему(ей) [степень родства, Ф. И. О.] в связи с [указать причину обращения в медицинское учреждение] была оказана медицинская помощь - [указать способ лечения, например, хирургическое вмешательство].
По причине оказания неквалифицированной медицинской помощи - [указать, в чем именно состояли ошибки врачей и какие действия привели к летальному исходу] пациент умер.
По моему заявлению была проведена независимая экспертиза, в результате которой были выявлены существенные недостатки при оказании медицинской помощи.
В связи со смертью близкого человека я претерпевал(а) нравственные и физические страдания - расстройство сна, слабость, головные боли, депрессия, отсутствие аппетита, подавленное настроение, чувство утраты, вины, страха, угнетенность и подавленность.
Стоимость услуг по оказанию медицинской помощи, в результате которой пациент умер, ставила [значение] рублей.
Расходы на погребение - [значение] рублей.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1094, 1099 Гражданского кодекса РФ, прошу:
1. Взыскать с Ответчика убытки, понесенные в связи со смертью, [Ф. И. О.] в размере [значение] рублей, из них: [значение] рублей - стоимость медицинских услуг, [значение] рублей - расходы на погребение.
2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного смертью [степень родства, Ф. И. О.].
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).
3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.
4. Расходные документы, подтверждающие расходы на лечение и погребение.
5. Заключение экспертизы.
6. Расчет взыскиваемой суммы.
[подпись] /[Ф. И. О.]/
[число, месяц, год]
подается исковое заявление]
Истец: [Ф. И. О. истца]
[его место жительства]
Ответчик: [наименование ответчика -
медицинского учреждения]
[его место нахождения]
Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении убытков и компенсации морального вреда
[Число, месяц, год] в [наименование медицинского учреждения] моему(ей) [степень родства, Ф. И. О.] в связи с [указать причину обращения в медицинское учреждение] была оказана медицинская помощь - [указать способ лечения, например, хирургическое вмешательство].
По причине оказания неквалифицированной медицинской помощи - [указать, в чем именно состояли ошибки врачей и какие действия привели к летальному исходу] пациент умер.
По моему заявлению была проведена независимая экспертиза, в результате которой были выявлены существенные недостатки при оказании медицинской помощи.
В связи со смертью близкого человека я претерпевал(а) нравственные и физические страдания - расстройство сна, слабость, головные боли, депрессия, отсутствие аппетита, подавленное настроение, чувство утраты, вины, страха, угнетенность и подавленность.
Стоимость услуг по оказанию медицинской помощи, в результате которой пациент умер, ставила [значение] рублей.
Расходы на погребение - [значение] рублей.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1094, 1099 Гражданского кодекса РФ, прошу:
1. Взыскать с Ответчика убытки, понесенные в связи со смертью, [Ф. И. О.] в размере [значение] рублей, из них: [значение] рублей - стоимость медицинских услуг, [значение] рублей - расходы на погребение.
2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного смертью [степень родства, Ф. И. О.].
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).
3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.
4. Расходные документы, подтверждающие расходы на лечение и погребение.
5. Заключение экспертизы.
6. Расчет взыскиваемой суммы.
[подпись] /[Ф. И. О.]/
[число, месяц, год]
